Lactancia e introducción del gluten: mitos y evidencia

Si sos mamá o papá reciente y tenés un familiar celíaco en la familia —o simplemente escuchaste el tema en la sala de espera del pediatra— es muy probable que te hayan dicho alguna de estas frases: “dale la teta el mayor tiempo posible para que no le agarre celiaquía”, o “esperá a después del año para darle harina, así el intestino está más maduro”. Son consejos que circulan hace décadas, con buena intención, y que durante un tiempo tuvieron hasta respaldo de las propias guías médicas.

El problema es que la ciencia avanzó y esas recomendaciones cambiaron. Este artículo repasa qué decían las guías antes, qué mostraron los estudios que las hicieron cambiar, y qué dice la evidencia hoy —con el position paper ESPGHAN 2024 como referencia más actualizada— sobre lactancia, edad de introducción del gluten y celiaquía.

Por qué existía la idea de que la lactancia “prevenía” la celiaquía

No era un mito inventado de la nada. Durante años, el Comité de Nutrición de ESPGHAN (la sociedad europea de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica) recomendó evitar la introducción del gluten antes de los 4 meses o después de los 7, e introducirlo gradualmente mientras el bebé todavía recibía lactancia materna, con la intención de reducir el riesgo de celiaquía.

Esa recomendación se basaba exclusivamente en estudios observacionales: investigaciones que comparaban bebés con distintos hábitos de alimentación y encontraban asociaciones con el riesgo de celiaquía. Es un tipo de estudio útil para generar hipótesis, pero no puede probar causalidad —y ahí estuvo el punto de quiebre.

Los ensayos que cambiaron la recomendación

En octubre de 2014 se publicaron en el New England Journal of Medicine dos ensayos clínicos aleatorizados —el estándar más riguroso para probar si una intervención realmente causa un efecto— diseñados específicamente para responder esta pregunta en bebés con riesgo genético de celiaquía (todos con un familiar de primer grado celíaco; en PreventCD, además, con HLA-DQ2 o DQ8):

• PreventCD (Vriezinga et al.), un estudio multicéntrico europeo que asignó al azar a bebés de alto riesgo a recibir pequeñas cantidades de gluten desde los 4 meses o placebo hasta los 6 meses.
• CELIPREV (Lionetti et al.), realizado en Italia, que comparó introducir el gluten a los 6 versus a los 12 meses en bebés con un familiar celíaco de primer grado.

Ninguno de los dos encontró que manipular el momento o la forma de introducir el gluten redujera el riesgo final de desarrollar celiaquía. En el estudio italiano, retrasar el gluten hasta el año sí retrasó el momento en que aparecía la enfermedad —hubo menos casos a los 2 años en el grupo tardío— pero para los 5 años la proporción de chicos celíacos terminó siendo prácticamente la misma en ambos grupos. Es decir: se puede correr la aparición en el tiempo, pero no evitarla, en quienes tienen la genética de riesgo.

Con esa evidencia sobre la mesa, ESPGHAN publicó en 2016 un nuevo position paper que revirtió la recomendación de 2008.

Lo que dice la posición vigente: ESPGHAN 2024

En 2024, el grupo de interés especial en celiaquía de ESPGHAN publicó una actualización (Szajewska et al., Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition) que revisa la evidencia acumulada desde 2016. Sus conclusiones —que el propio documento describe como “esencialmente similares” a las de 2016— son:

• La lactancia no reduce el riesgo de celiaquía. Ni la lactancia materna exclusiva, ni cualquier cantidad de lactancia, ni su duración total demostraron bajar el riesgo de que un chico desarrolle la enfermedad. Esto no cambia ninguno de los otros beneficios —nutricionales, inmunológicos, de vínculo— por los que se sigue recomendando amamantar; simplemente no es una estrategia de prevención de celiaquía.
• La edad de introducción del gluten, entre los 4 y los 12 meses, no cambia el riesgo final. Introducir el gluten en cualquier momento dentro de esa ventana —desde las 17 semanas cumplidas (4 meses) hasta el año— no modifica la incidencia acumulada de celiaquía. Sí puede adelantar o retrasar el momento de la seroconversión (cuándo aparecen los anticuerpos) y del diagnóstico, como mostró el estudio CELIPREV, pero no cambia si la persona termina siendo celíaca o no.
• La cantidad de gluten es la incógnita que falta resolver. Estudios observacionales en cohortes de riesgo genético asociaron un consumo alto de gluten (comparado con uno bajo) durante el destete y los primeros años —sobre todo los primeros 2 a 3, y hasta los 5 en algunos estudios— con mayor riesgo de celiaquía. El más grande, la cohorte internacional TEDDY (JAMA, 2019), siguió a más de 6.600 chicos con genética de riesgo: cada gramo diario adicional de gluten se asoció a más riesgo de celiaquía. Pero ESPGHAN 2024 es clara: todavía no hay evidencia suficiente para definir un umbral seguro, y por eso no se justifica, por ahora, una recomendación de cantidad ni para la población general ni para bebés con HLA de riesgo conocido.

En criollo: no hay una fórmula de lactancia ni un calendario de introducción del gluten que “vacune” contra la celiaquía. Quien tiene la genética de riesgo (HLA-DQ2 o DQ8, heredada de los padres) puede desarrollar la enfermedad en algún momento, y quien no la tiene prácticamente no la desarrolla, sin importar cómo se lo haya destetado. Podés repasar cómo funciona esa genética en nuestra nota sobre HLA-DQ2 y DQ8 y herencia familiar.

Entonces, ¿qué recomendación práctica queda?

Con la prevención dietética descartada como estrategia, quedan las recomendaciones generales de alimentación infantil, válidas tenga o no la familia antecedentes de celiaquía:

• Lactancia: la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses y seguir amamantando hasta los 2 años o más, junto con los otros alimentos. Se recomienda por sus beneficios generales, no como medida anti-celiaquía.
• Cuándo empezar con el gluten: la OMS indica comenzar la alimentación complementaria a los 6 meses. ESPGHAN, por su parte, considera que el gluten puede introducirse en cualquier momento entre los 4 y los 12 meses cumplidos sin que cambie el riesgo de celiaquía. Incorporarlo junto con los demás alimentos a partir de los 6 meses queda dentro de esa ventana: no hace falta adelantarlo ni postergarlo.
• Cuánto: la OMS aconseja empezar la alimentación complementaria con cantidades pequeñas e ir aumentándolas de a poco. Con el gluten vale lo mismo: ESPGHAN 2016 recomendaba evitar grandes cantidades en las primeras semanas y durante el primer año, y la actualización 2024 aclara que todavía no hay datos para fijar una cantidad exacta.
• Si hay un familiar de primer grado celíaco, hablarlo con el pediatra: ahí el tema no es cambiar el destete, sino conversar sobre el test genético HLA y el seguimiento con serología a lo largo de la infancia. Podés leer más sobre cuándo y cómo se hace ese seguimiento en nuestra nota sobre detección de celiaquía por edad.

Lo que sí cambia el pronóstico: la detección temprana

Si la dieta del primer año no previene la celiaquía en quien tiene la genética de riesgo, ¿qué es lo que realmente hace diferencia? La detección temprana. Cuanto antes se identifica la enfermedad —por síntomas digestivos, señales menos obvias como anemia o retraso de crecimiento, o por el seguimiento activo de un familiar de riesgo— antes arranca la dieta sin gluten estricta, que es el único tratamiento que existe hoy. Eso evita años de daño intestinal silencioso y sus complicaciones.

Si en tu familia ya hay un diagnóstico confirmado y estás por empezar la alimentación complementaria de tu bebé, también te puede servir revisar nuestra guía de suplementos para celíacos recién diagnosticados y la de lunchera escolar sin gluten para cuando llegue esa etapa.

Este artículo tiene fines informativos y no reemplaza la consulta médica. Ante dudas sobre la alimentación de tu bebé o antecedentes familiares de celiaquía, consultá con el pediatra.